Layaknya asuransi kesehatan pada umumnya, ada penyakit yang tidak ditanggung BPJS. Nyatanya, tidak semua layanan kesehatan bisa Anda diklaim menggunakan BPJS.
Aturan mengenai penyakit yang tidak ditanggung BPJS tertuang dalam Peraturan Presiden nomor 82 tahun 2018.
Pengertian BPJS Kesehatan
BPJS kesehatan merupakan badan hukum yang dibentuk dengan tujuan menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan Nasional. Badan hukum ini mulai beroperasi 1 Januari 2014.
Tujuan dan dasar hukum
Adanya BPJS Kesehatan untuk menjamin seluruh rakyat Indonesia dapat manfaat pemeliharaan kesehatan serta perlindungan pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan.
Dasar hukum BPJS Kesehatan ada pada undang-undang nomor 24 tahun 2011. Oleh sebab itu, seluruh rakyat Indonesia berkewajiban menjadi peserta BPJS.
Kelompok BPJS
Sebelum membahas lebih jauh 8 penyakit yang tidak ditanggung BPJS, Anda wajib tahu ada 2 kelompok BPJS.
Penerima bantuan iuran
Pertama, penerima bantuan iuran atau PBI, yaitu peserta JKN bagi fakir miskin dan orang tidak mampu.
Hal ini sebagaimana diamanatkan dalam undang-undang SJSN. Iuran peserta yang termasuk PBI ditanggung oleh pemerintah.
Non PBI
Sedangkan kelompok kedua termasuk kategori non PBI. Peserta non PBI terdiri dari:
- Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya.
- Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya.
- Bukan pekerja berikut anggota keluarganya.
BPJS kesehatan akan memberikan jaminan kesehatan bagi para pesertanya. Berbagai fasilitas untuk peserta BPJS akan digunakan seumur hidup.
21 Layanan dan Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS 2022
Ada beberapa ketentuan jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS. Batasan pelayanan kesehatan serta penyakit tertuang dalam Perpres nomor 82 tahun 2018.
Apa saja jenis layanan dan penyakit yang tidak ditanggung BPJS 2022? BPJS tidak akan menanggung beberapa layanan dan penyakit berikut ini:
- Gangguan kesehatan atau penyakit yang diakibatkan oleh ketergantungan obat dan alkohol.
- Gangguan kesehatan akibat menyakiti diri sendiri atau akibat dari hobi yang membahayakan diri sendiri.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum efektif. Kategori belum efektif ini berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
- Termasuk pengobatan dan tindakan medis dalam kategori percobaan atau eksperimen.
- Pengobatan sebagai akibat dari alat atau obat kontrasepsi maupun kosmetik.
- Pelayanan kesehatan pada beberapa penyakit yang diakibatkan oleh cedera kecelakaan kerja. Cedera telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja.
- Pelayanan mengatasi kemandulan.
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
- Pelayanan kesehatan dengan tujuan estetika.
- Hal yang berkaitan dengan perbekalan kesehatan rumah tangga.
- Pelayanan kesehatan yang diakibatkan bencana pada masa tanggap darurat, termasuk KLB atau wabah.
- Pelayanan kesehatan untuk kejadian yang tidak diharapkan dan dapat dicegah. Misalnya, untuk korban begal, tawuran dan sebagainya.
- Penyakit yang tidak ditanggung BPJS selanjutnya yaitu pelayanan kesehatan untuk bakti sosial.
- Pelayanan kesehatan sebagai akibat dari tindak penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme dan perdagangan orang.
- Termasuk pelayanan berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI dan Polri.
- Jika pelayanan kesehatan tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, maka BPJS tidak menanggungnya.
- Terutama untuk pelayanan kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS kesehatan. Hal ini terkecuali dalam keadaan darurat.
- Selanjutnya, pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas sifatnya wajib. Dalam hal ini juga termasuk hak kelas rawat peserta.
- Tidak adanya hubungan manfaat jaminan kesehatan dengan BPJS.
- Pelayanan yang sudah ditanggung oleh program lain.
- Terakhir, penyakit yang tidak ditanggung BPJS adalah pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan. Misalnya, rujukan atas permintaan sendiri.
Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS: 4 Jenis Kecelakaan Ini Tidak Ditanggung
Bagi para peserta maupun calon peserta BPJS, setidaknya perlu tahu kecelakaan yang tidak ditanggung BPJS, yaitu:
Kecelakaan kerja
Dilansir dari Buku Panduan JKN-KIS, BPJS tidak akan menjamin cedera atau penyakit akibat dari kecelakaan, melainkan dilakukan oleh BPJS Ketenagakerjaan.
Kecelakaan tunggal akibat kelalaian
Selanjutnya, kecelakaan lalu lintas tunggal termasuk dalam penyakit yang tidak ditanggung BPJS. Kecelakaan tunggal merupakan kecelakaan yang terjadi tanpa melibatkan pengguna jalan atau pengemudi lain.
Sebagian besar, kecelakaan ini terjadi sebagai akibat kelalaian dari pengemudi. Kelalaian dalam hal ini, misalnya mengkonsumsi miras atau narkoba saat berkendara.
Selain itu, jika kecelakaan diakibatkan karena melaju dengan kecepatan tinggi untuk melakukan kejahatan juga tidak menjadi tanggungan BPJS.
Sedangkan kecelakaan yang terjadi akibat dari pengemudi berusaha mengakhiri hidup dan pertikaian termasuk dalam kategori kesengajaan.
Kecelakaan ganda
Untuk kecelakaan lalu lintas ganda tidak ditanggung oleh BPJS. Sebab, kecelakaan yang terjadi antara dua pengendara atau lebih merupakan tanggung jawab Jasa Raharja.
Kecelakaan ganda juga bisa terjadi antara pengemudi dengan pejalan kaki. Selain itu, bisa juga antara pengemudi dengan pengguna jalan lainnya.
Jasa Raharja adalah pelaksana jaminan kecelakaan yang memberikan asuransi sebesar Rp20 juta untuk kecelakaan ganda.
Kecelakaan ganda penumpang tradisional umum
Sedangkan untuk kecelakaan ganda penumpang transportasi umum ditanggung Jasa Raharja. Sehingga, kategori kecelakaan tersebut jadi layanan atau penyakit yang tidak ditanggung BPJS.
Meskipun kecelakaan tersebut bukan menjadi tanggungan BPJS, akan tetapi prosesnya memerlukan surat keterangan kecelakaan dari pihak kepolisian.
Tujuannya, agar JKN-KIS memberikan manfaat biaya pengobatan. Ada sejumlah syarat klaim BPJS untuk kecelakaan tunggal yang harus Anda penuhi.
Beberapa Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung oleh BPJS
BPJS memberi berbagai layanan medis yang bisa dinikmati oleh masyarakat, tak terkecuali layanan operasi. Meskipun demikian, tidak semua jenis operasi ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Sebelum membahas lebih lanjut penyakit yang tidak ditanggung BPJS, Anda harus tahu layanan operasi yang mendapatkan layanan BPJS.
Layanan operasi yang mendapatkan layanan BPJS termaktub dalam PMK nomor 28 tahun 2014, antara lain:
- Operasi jantung.
- Operasi caesar.
- Operasi kista.
- Operasi Miom.
- Operasi tumor.
- Operasi odontektomi.
- Operasi bedah mulut.
- Operasi usus buntu.
- Operasi batu empedu.
- Operasi mata.
- Operasi mata.
- Operasi bedah vaskuler.
- Operasi amandel.
- Operasi katarak.
- Operasi kanker.
- Operasi kelenjar getah bening.
- Operasi pencabutan pen.
- Operasi penggantian sendi lutut.
- Operasi timektomi.
Banyak masyarakat yang tidak memahami kebijakan dan terlalu mengandalkan BPJS Kesehatan. Sehingga, saat melakukan tindakan operasi tidak mengeceknya lagi.
Padahal ada beberapa penyakit yang tidak ditanggung BPJS, termasuk juga operasinya. Berikut ini beberapa operasi yang tidak ditanggung BPJS, antara lain:
- Operasi akibat dari dampak kecelakaan.
- Operasi kosmetika atau operasi yang sifatnya tidak membahayakan kesehatan.
- Selanjutnya, operasi sebagai akibat melukai diri sendiri. Bisa juga operasi yang harus dilakukan akibat kecerobohan yang mengakibatkan luka.
- Operasi yang dilakukan di rumah sakit luar negeri di luar jangkauan BPJS Kesehatan.
- Operasi yang tidak sesuai dengan prosedur BPJS, dengan kata lain tidak menyelesaikan prosedur pengajuan yang sesuai.
Peserta perlu mengikuti prosedur terlebih dahulu agar tahu apakah pelayanan kesehatan yang dijalani mendapatkan cover dari BPJS atau tidak.
Sebab, ada beberapa penyakit yang tidak ditanggung BPJS. Mendapatkan informasi mengenai layanan dan penyakit yang dicover BPJS wajib dilakukan pemegang kartu BPJS.
